Die Digital Medical Expertise and Applications - Messe (DMEA) 2024, eine führende Messe der digitalen Gesundheitsbranche, wurde vom 9. bis 11. April in Berlin ausgerichtet. Diese Veranstaltung zog etwa 18.600 Teilnehmerinnen und Teilnehmer an und präsentierte rund 800 Aussteller. Mehr als 350 renommierte Rednerinnen und Redner teilten ihr Fachwissen in einer Vielzahl von Vorträgen, Diskussionsrunden und Workshops.

Ganzheitlichen Digitalisierungsstrategie

Dringender denn je steht das deutsche Gesundheitswesen vor den seit Jahren angemahnten Aufgaben einer ganzheitlichen Digitalisierung ihrer Gesundheitseinrichtungen. Weiterhin fehlt eine alle Sektoren übergreifende Digitalisierungsstrategie für Deutschland.

Da mögen die Worte von Prof. Lauterbach (Bundesminister für Gesundheit) bei der Eröffnungsrede „Deutschland soll Vorreiter in der Digitalmedizin werden“ wohlgemeint, jedoch absurd erscheinen. Ist das deutsche Gesundheitswesen doch in vielen Belangen der Digitalisierung Schlusslicht in Europe sowie weit abgeschlagen im weltweiten OECD-Vergleich (2023) bezüglich der Datensatzverfügbarkeitsbewertung, also der Fähigkeit auf die Datensätze im Gesundheitswesen zuzugreifen und diese miteinander verknüpfen zu können.

Strategiegesetz in Aussicht und e-Rezept - Rollout

Nichtsdestotrotz kann der hohe Anspruch nicht schaden, erinnert aber doch sehr an Goethes Worte, „Die Botschaft hör ich wohl, allein mir fehlt der Glaube“. Herrn Prof. Lauterbach ist da kein Vorwurf zu machen, sondern vielmehr seinen etlichen Vorgängern, welche die 16 Jahre davor das Thema schlichtweg schleifen lassen bzw. ignoriert haben. Zumindest wird jetzt ein Strategiegesetz in Aussicht gestellt, das Rollout des e-Rezeptes ist für zweite Jahreshälfte 2024 geplant. Es fehle laut Prof. Lauterbach an einer „übergreifenden Strategie“, die festlege: „Wo wollen wir wann sein, und was sind die Anwendungen, die dem Nutzer das Gefühl geben, er bekommt eine neue Medizin“. Der Nutzen der Digitalisierung müsse täglich auf allen Ebenen für Patienten und für Leistungserbringer erlebbar und spürbar werden.

Herstellerunabhängige Interoperabilität der Systeme & Single Source of Truth

Erfrischend und ernüchternd zugleich war da der Vortrag von Prof. Fritsche, der auf das weiterhin größte Problem der fehlenden Interoperabilität der Software-Systeme hinwies. Anstatt z. B. vieler unterschiedlicher Krankenhausinformationssysteme (KIS) sollte ein KIS mit Mandantenfunktion für die verschiedenen Krankenhäuser eines Konzernes als Plattform dienen. Der nächste Schritt in die Cloud ist damit nicht mehr weit entfernt.

Idealerweise gäbe es analog einer Android- oder Apple-Plattform eine Plattform-Technologie für alle Software-Systeme im deutschen bzw. europäischen Gesundheitsraum, auf deren Technologie die unterschiedlichsten Applikationen wie ePA, KI-Systeme, Laborsysteme, PAC-Systems, SAP-Verwaltungen, Spezial-Apps für die ZNA, Apotheke, Intensivstation und weitere Funktionsabteilungen betrieben werden könnten. Voraussetzung ist eine gemeinsame Sprache, ein harmonisierter Datenraum und standardisierte Schnittstellen. Gefordert wird eine Herstellerunabhängige Interoperabilität der Systeme und eine Single Source of Truth – Informationsstrategie (Alles nur einmal!).

„Android-Lösung für das Gesundheitswesen“ als zukünftige Moon-Story

Solch ein System wäre laut des Autors dieses Newsblogs (A. Euteneier) auch gegen Cyberangriffe sicherer, da es gilt, nur noch ein System gegen Angriffe zu sichern, und nicht wie bisher, unterschiedlichste Technologien alle einzeln abzusichern. Es bräuchte eine „Android-Lösung für das Gesundheitswesen“. Das wäre eine Moon-Story, die neben der Interoperabilität der Systeme und immensen Kostenersparnis auch ein mentales Zusammenwachsen der Gesundheitseinrichtungen befördere, Kooperationen ermöglicht und darüber hinaus die gesamte Patienten-Journey von der „cradle to grave“ abbilde.

Zentraler Terminologieserver als erster Schritt

Die Referentin des BfArM Michaela Warzecha stellte die Entwicklung eines zentralen Terminologie-Server auf Basis des FHIR-Formates (Fast Healthcare Interoperability Resources) vor, der ein Schritt in Richtung Interoperabilität der Systeme sein könnte. Primäre Zielsetzung des zentralen Terminologieservers ist eine zentrale Bereitstellung von Kodiersystemen (CodeSystems), Wertelisten (ValueSets) und Mappings (ConceptMaps) für unterschiedliche Anwendungen im Gesundheitswesen. Ähnlich wie in Österreich sollen so verschiedene Kodiersysteme, wie ICD-10-GM, OPS, ORPHAcodes, LOINC, ICD-O-3, ICF und UCUM mittels eines Konverters in ein gemeinsames FHIR-Format umgewandelt werden. Laut Frau Warzecha sollen in einem ersten Schritt ab dem 22. Mai 2024 diese Kodiersysteme und Wertelisten als FHIR-Packages zur Kommentierung bereit stehen (https://terminologieserver.bfarm.de).

Mögliche Anwendungen auf Basis des HL7 -  FHIR-Formates stellte Simone Heckmann, CEO der Firma GeFyra GmbH vor. So können aus strukturierten Daten (= definierte kleinste Informationseinheiten, auch „systemunabhängige Ressourcen“, z. B. Patient, Medikament, Allergie, Diagnose) über entsprechende Vorgaben (Templates / Formulare) strukturierte Dokumente wie ein Entlassungsbrief oder eine Medikamentenanordnung erstellt werden. Solche Formulare sind systemunabhängig und können nutzerorientiert jeweils an die Anforderungen vor Ort angepasst werden. Man könnte zusammenfassend sagen, der Inhalt wird von seiner Form getrennt, analog zu xml und html.

Finnland Spitzenreiter im Digital Economy and Society Index - KANTA

Dass manche Länder längst das umgesetzt haben, was in Deutschland noch in Planung ist, konnte man in der Vorstellung des Digitalisierungsgrades des finnischen Gesundheitssystems schmerzlich feststellen. So ist Finnland im Digital Economy and Society Index (DESI) Vergleich 2022 führend, Deutschland liegt im Mittelfeld, gering über den europäischen Durchschnitt (https://digital-strategy.ec.europa.eu/de/policies/desi). Finnlands Spitzenplatz kommt jedoch nicht von zufällig, sondern ist einer Strategie zu verdanken, die konkret 2007 formuliert wurde und die KANTA-Architektur definierte, die konsequent weiterentwickelt wurde. Kurz zusammen gefasst ist das KANTA-System ein von der finnischen Regierung entwickeltes elektronisches System für Gesundheits- und Sozialdaten. Es dient als zentraler Speicherort für elektronische Patientenakten und umfasst verschiedene Dienste, z. B. das Patientenportal MyKANTA, ein elektronisches Rezeptsystem und ein nationales Patientendatenarchiv. Derzeit nutzen 2,7 Mio. Finnen MyKANTA (Omakanta, www.mykanta.fi) mit 1,6 Mio. monatlichen Logins. 37% der Nutzer sind über 65 Jahre.

KI in aller Munde

Spannend wurde es bei dem Thema von KI-Anwendungen in der Medizin. Die überwiegende Anzahl der KI-Anwendungen dienen zur Entscheidungsunterstützung (clinical decision making). Zudem helfen diese maßgeblich das Monitoring von Patienten und können frühzeitig Warnungen vor drohenden Verschlechterungen auf Basis von Monitoring- und Labordaten gemäß definierten oder erlernten Algorithmen versenden. Weitere Anwendungen bestehen darin patientenindividuelle Vorschläge bezüglich der nächsten diagnostischen oder therapeutischen Schritte im Sinne einer personalisierten Therapie mit einfließen lassen.

Die Vivantes Klinikgruppe, bestehend aus 8 Kliniken in Berlin, stellte einen vielversprechenden Ansatz vor, wie KI-Projekte vor großflächiger Einführung geprüft und ihr Nutzen evaluiert werden können. Derzeit sind bereits 7 KI-Anwendungen in der Praxis etabliert, 1 KI-Projekt befindet sich im Roll-out und 2 weitere in der Vortestung.

Die Referenten Dr. Anna Bröhan und Gino Liguori, demonstrierten am Beispiel der medizinischen Bildauswertung von Frakturen, wie der Konzern prinzipiell mit KI-Applikationen verfährt. Die Vivantes-Kliniken haben hierzu ein vierstufiges Validierungskonzept zur strukturierten Auswahl und Bewertung von KI-Lösungen vor flächendeckender Einführung entwickelt:

1. Identifikation und Vor-Test der KI-Anwendungen(en) über stratifiziertes Sample
2. Pilotierung im klinischen Alltag in einzelner Klinik inkl. Quantitativer Validierung (Sensitivität & Spezifizität)
3. Tiefergehende Analyse falsch positiver/negativer KI-Ergebnisse gemäß Goldstandard Radiolog:in
4. Prozessevaluation durch gestaffelte Erhebung des Meinungsbilds der Anwendenden

Ein weiteres KI-Projekt stellte die österreichische KI-Firma „Predicting Health“ aus Graz vor. Die KI-Applikation "Personalised Risk Tool" soll durch einen KI-gestützten Risiko-Score Patienten hinsichtlich einer potenziellen Delir-Anfälligkeit screenen und so die Patientensicherheit verbessern bzw. das Risiko eines Delirs verringern. Das Tool wurde seit 2018 kontinuierlich weiterentwickelt, die Sensitivität und Spezifität für die Prognose eines drohenden Delirs werden vom Hersteller mit 83% respektive 73% gemessen am Gold-Standard der DOS-Skala (Delirium Observation Scale) angegeben. Das DOS-Instrument ist in der Anwendung jedoch aufwendiger und untersucherabhängig.

Fazit

Zusammengefasst beleuchtete die DMEA 2024 sowohl die bestehenden Herausforderungen als auch die potenziellen Fortschritte in der digitalen Transformation des deutschen Gesundheitswesens, mit einem besonderen Fokus auf Interoperabilität, Strategieentwicklung und KI-Anwendungen.

Die Frage nach der Sicherheitskultur

Eine hohe Sicherheitskultur im Setting einer ärztlichen Praxis zu erreichen, ebenso wie in einem Krankenhaus, einer Reha-Einrichtung oder einem MVZ, sollte unser aller Ziel sein. Jedoch erscheint der Weg dorthin häufig unklar und, falls schon beschritten, mühsam und steil. Sicherheitskultur kann nicht verordnet werden, sondern ist das Gesamtresultat aller medizinischen (ärztlichen und pflegerischen) und nichtmedizinischen (Verwaltung, Logistik & Einkauf) Handlungen, die wiederum maßgeblich durch die individuellen Einstellungen und Haltungen der Mitarbeiter geprägt werden. Kritisch wird es, wenn auf großen Infoflyern für Patienten von einer hohen Sicherheitskultur gesprochen wird, ohne näher zu erläutern, an welchen Argumenten diese Aussage fest gemacht wird. Sicherheitskultur beschreibt primär neutral einen Teilaspekt der vor Ort herrschenden Betriebskultur, die sowohl fehlerresilient im Sinne einer hohen Patientensicherheit sein kann, als auch stark fehleranfällig als Ausdruck einer hohen Schadensquote bzw. Komplikationsrate. Betriebskulturen können durchaus unterschiedlich geprägt sein, zum Beispiel von sachlich & kühl bis hin zu jovial & warmherzig und dennoch eine gleich hohe, fehlerresiliente Sicherheitskultur vorweisen.
Maßgeblich wird die vorherrschende Sicherheitskultur durch die Führungskräfte geprägt. Führungskräfte leben vor, was dann zum Maßstab für das Handeln der anderen wird. Sie treffen zudem die strategischen Entscheidungen, zum Beispiel zur Durchführung von Risikoanalysen bzw. Fehlerursachenanalysen und finanzieren Maßnahmen zur Reduzierung von Patientenrisiken.

Die Entscheidung zum Handeln

Die Leitungen von Arztpraxen, i.d.R. sind dies die ärztlichen Praxisinhaber, aber auch zunehmend übergeordnete, nichtärztliche kaufmännische Leitungen größerer Praxisverbünde, tun gut daran, sich Ihrer Verantwortung hinsichtlich der Gewährleistung einer hohen Patientensicherheit bewusst zu werden. Der Patient hat Anspruch auf eine Behandlung gemäß Facharztstandard, bei der alle voll beherrschbaren Risiken auch voll beherrscht werden. Was dies im Einzelfall bedeutet, kann nicht immer vorweg festgelegt werden. Kommt es zu einem Schadenfall, wird häufig ex ante durch medizinische Sachverständige die Frage hinsichtlich einem schuldhaften Verhalten der Beteiligten beantwortet. Zunehmend urteilen Gerichte im Sinne eines Organisationsverschuldens. Dies bedeutet in ihrer letzten Konsequenz, dass die ärztliche Leitung haftbar für ein fehlerhaftes Verhalten ihrer Angestellten gemacht werden kann, obwohl die Führungsperson nicht unmittelbar mit dem fehlerhaften Vorgang befasst war. Aufgrund dessen wird es zunehmend wichtig ein umfassendes klinisches Risikomanagement zu etablieren. Dieses Managementsystem sollte jedoch gut in die bereits etablierten Prozesse integriert werden und lediglich die Perspektive des ärztlichen Handels erweitern.

Die Führung und das Team

Es wird schnell klar, dass eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung ausschließlich im Teamverbund erfolgen kann. Können im Krankenhaus noch ärztliche Spezialisten zu Rate gezogen werden, ist dies im Setting einer Arztpraxis häufig nicht mehr möglich. Zudem werden zum Teil komplexe Aufgaben von medizinischen Fachangestellten oder völlig ungelernten Hilfskräften durchgeführt. Insbesondere in diesem Setting kann bei Verletzung der Aufsichtspflicht bzw. unsachgemäßer Delegation ärztlicher Tätigkeiten auf nicht ärztliches Personal schnell eine fehleranfällige Sicherheitskultur entstehen. Dies muss der ärztlichen oder kaufmännischen Führung bewusst sein. Argumente des Spardrucks oder des Personalmangels sind im Falle einer juristischen Aufarbeitung von Schadenfällen völlig nebensächlich und schaden eher dem Vorbringenden. Hinsichtlich der Erfüllung der facharztgerechten Patientenbehandlung ist stets die ärztliche Führung verantwortlich. Auch die Mitarbeiter können das Ihre zu einer hohen Sicherheitskultur beitragen. Das Team ist wachsam bei der Detektion möglicher und bereits eingetretener Fehlern und korrigiert diese schnellstmöglich. Es besteht eine hierarchiefreie Kommunikation über alle Berufsgrenzen hinweg. Gut funktionierende Teams haben einen positiven Teamspirit, der motiviert und gleichzeitig sensibilisiert für alle betrieblichen Abläufe. Regeln werden so besser eingehalten oder sind mitunter ganz obsolet aufgrund einer hohen intrinsischen Compliance.

Patientensicherheit und Wirtschaftlichkeit

Häufig wird das Kostenargument vorgeschoben, um Maßnahmen im Rahmen des klinischen Risikomanagements als zu teuer oder zeitlich aufwendig abzutun. Es zeigen nun aber erste große internationale Studien, wie zum Beispiel die OECD-Studie von 2017, dass gerade im Setting eines Krankenhauses, diese Wahrnehmung völlig falsch ist. Mehr und mehr wird erkannt, dass Maßnahmen, zum Beispiel zur sicheren Medikation zu einer beträchtlichen Kostenersparnis führen. Die Hygiene und das Infektionsmanagement, die Behandlung chronischer Wunden sowie multimorbide Patienten mit Harnwegskatheter sind weitere Beispiele, in den Studien gezeigt haben, dass Patientensicherheit und Wirtschaftlichkeit keine Gegensätze sind, sondern miteinander in enger Korrelation stehen. 

Fazit

Ziel ist die Etablierung einer fehlerresilienten Sicherheitskultur, die im idealen Fall ohne ein sanktionierendes Regelwerk sowie vorgelebt durch die Führung und praktiziert durch intrinsisch motivierte Mitarbeiter erreicht wird. Dazu benötigt es vorweg ein starkes Committment der Führung um bedarfsgerechte und effektive Maßnahmen einzuleiten. Gut funktionierende Teams sind hierbei in jeder Hinsicht der Schlüssel zum Erfolg. Werden Prozesse dahingehend reorganisiert und anhand valider Kennzahlen gesteuert, wird nicht nur die Patientensicherheit sondern ebenso die Wirtschaftlichkeit signifikant verbessert.

Gerne unterstützen wir Sie bei Ihrer Risikoanalyse. Kontaktieren Sie uns unter Email: ae@euteneier-consulting.de

Erfassung klinischer Risiken in der Arztpraxis

Klinische Risiken sind in der Regel schwer vorhersehbar und prospektiv lediglich durch Wahrscheinlichkeiten ihres Eintretens bezifferbar. Jedoch belegen statistische Auswertungen mit hohen Wiederholungen von Ereignissen, dass sich Risiken, gemäß dem Gesetz der großen Zahlen, statistisch sehr wohl präzise vorhersagen lassen. Aus dem puren Zufall eines Einzelereignisses wird so eine wissenschaftlich belegbare Größe. Betrachten wir Schadensquoten großer Patientenkollektive, über die zum Beispiel Krankenkassen oder Versicherungsunternehmen verfügen, werden aus vermeintlich zufälligen Einzelereignissen schnell nicht zu akzeptierende Patientenschäden, die jeden Verantwortlichen in der Versorgungskette zum Handeln auffordern.
Allerdings zeigt dies bereits die erste Schwierigkeit im Sektor der ambulanten Patientenversorgung auf, nämlich den Mangel an validen, objektiven Daten bezüglich der Manifestation verschiedener Risiken bzw. daraus manifestierter Patientenschäden. Aufgrund dessen behilft man sich mit indirekten Messverfahren, indem man Strukturqualität und Prozessqualität, sowie, falls vorhanden, Ergebnisqualität als Gradmesser einer sicheren – risikoarmen – Patientenversorgung verwenden. Doch eine neutrale, objektive und damit vergleichbare Bewertung der Ergebnisqualität ist über die gesamte komplexe Versorgungskette, bezogen auf den einzelnen Leistungserbringer, nur schwer zu erreichen.
Eine weitere Schwierigkeit bei der Betrachtung von Risiken in Arztpraxen besteht darin, dass sich potentielle Risiken so heterogen darstellen, wie das Spektrum der angebotenen medizinischen Leistungen. Das Risikoprofil einer Allgemeinarztpraxis unterscheidet sich wesentlich vom Risikoprofil einer onkologischen Facharztpraxis. Hinzu kommt, dass sich die Risiken auch innerhalb einer Versorgungsdisziplin teils deutlich unterscheiden, z. B. aufgrund des Umfangs an verfügbaren apparativen Ressourcen, der Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern und dem lokalen Patientenspektrum (Großstadtkiez versus ländliches Umfeld).
Allen Praxisverantwortlichen wird bewusst sein, dass es nur durch ein strukturiertes, klinisches Risikomanagement, d. h. anhand eines planvollen bewussten Umgangs mit potentiellen Risiken, möglich ist, die arztpraxisspezifischen Patientenrisiken auf ein akzeptables Maß, gemäß WHO-Definition für Patientensicherheit, zu reduzieren. Hierbei muss insbesondere der Aspekt des aktiven und prospektiv-vermeidenden Umgangs mit Risiken hervorgehoben werden.

Struktur des Risikomanagements-Prozesses gemäß ISO 31000:

• Risikoidentifikation
• Risikoanalyse
• Risikobewertung
• Risikomaßnahmen

Die Risikoidentifikation lässt sich im Setting der Arztpraxis auf Basis des individuellen Erfahrungsschatzes der Leitung und der Mitarbeiter in der Regel ohne größerem Aufwand durchführen. Gewöhnlich kennen alle Beteiligten die Schwachstellen und Bereiche, in denen besonders risikobehaftete Prozesse anfallen. In einer onkologischen Facharztpraxis sind dies im Wesentlichen die Bereitstellung und Applikation von Zytostatika, die Vorkontrolle und Überwachung der Patienten während der Chemotherapie, die Überprüfung der Wirksamkeit der Therapie sowie das frühzeitige Erkennen gefährlicher Komplikationen.
Nach Benennung der spezifischen Risiken kommt der Risikoanalyse die Aufgabe zu, anhand belastbarer Daten, die überwiegend aus der Arztpraxis selbst, respektive aus den praktizierten Prozessen generiert werden, eine aussagekräftige Beschreibung der identifizierten Risiken durchzuführen. Dies erfolgt zum Beispiel durch ein von unabhängiger Seite durchgeführtes Risiko-Audit oder Auswertung einer Schadensstatistik. Die Daten müssen hierbei auf ihre Relevanz hin bewertet werden und sollten so objektiv wie möglich taxonomiert werden. Des Weiteren sollten auch potenzielle, zukünftige Risiken berücksichtigt werden. In der Risikoanalyse spiegeln sich der gesamte Planungsprozess und die Risikopolitik der Organisation. Dabei ist eine subjektive Bewertung der erhobenen Risiken im Kontext der Arztpraxis noch nicht vorzunehmen. Diese erfolgt im nächsten Schritt der Risikobewertung. Ziel der Risikoanalyse ist die Schaffung einer reliablen Datenbasis und das Aufzeigen des vorliegenden Risikoprofils, auf dessen Basis im nächsten Schritt eine subjektive Bewertung spezifisch im Kontext der eigenen Arztpraxis folgen kann.
Bei der Risikobewertung erfolgt eine Festlegung, welche Risiken priorisiert und mittels zielgerichteter risikoreduzierender Maßnahmen angegangen werden sollen.
Erst nach Durchführung risikoreduzierender Maßnahmen und Kontrolle ihrer Effektivität im Sinne eines Risikocontrollings kann von einem vollständigen klinischen Risikomanagement gesprochen werden. Kurzzeitige Nebeneffekte der Risikoanalyse im Sinne eines Hawthorne-Effektes (Beobachtungseffekt), wie ein verstärktes Bewusstsein für risikobehaftete Prozesse, dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass nachhaltige, teils tiefgreifende und kontinuierliche Veränderungen stattfinden müssen, um für eine möglichst hohe Sicherheit im Praxisalltag zu sorgen.

Es bieten sich 4 klassische Prinzipien einer Risikostrategie für Risikomaßnahmen an:

• Vermeidung von Risiken durch umsichtige Patientenselektion sowie ausgewähltes Angebot an sicheren Therapiemaßnahmen im Setting der Arztpraxis
• Transferieren von Risiken auf Dritte, wie z. B. Haftpflichtversicherungen
• Proaktives reduzieren der Risiken durch ein gelebtes Risikomanagement
• Akzeptieren unvermeidbarer Restrisiken mit dem Anspruch, diese Risiken kontinuierlich zu überwachen und bei absehbarer Manifestation schnellstmöglich adäquat darauf zu reagieren

Die sichere Patientenbehandlung mit begrenzten Ressourcen

Eine wesentliche Besonderheit von Arztpraxen im Vergleich zu Krankenhäusern und Fachkliniken liegt darin, nur begrenzt auf kollegiale Expertise anderer Fachdisziplinen und weiteren erfahrenen Kollegen zeitnah zugreifen zu können, sowie nur eingeschränkt über Medizingeräte wie CT, MRT und spezieller Labordiagnostik zu verfügen. Das hohe Patientenaufkommen und ökonomische Zwänge erfordern die Erstellung von Diagnosen und Anordnung/Durchführung entsprechender Therapien unter großem Zeitdruck. Die Nachverfolgung der angeordneten Maßnahmen kann im Einzelfall schwierig bis unmöglich sein, insbesondere wenn Komplikationen in der Klinik weiterbehandelt werden und ein Feedback an den niedergelassenen Arzt unterbleibt. Dies stellt eines der größten strukturellen Defizite in der sektoralen Versorgung dar, dass es an deren Schnittstellen zu wesentlichen Informationsverlusten und ausbleibenden Rückmeldungen kommt. Hier kann, wie z. B. in Dänemark bereits praktiziert, die digitale Vernetzung als virtuelle Schnittstelle ein guter Lösungsansatz sein. Nur durch reibungslose Feedbackschleifen und schnellem Austausch wichtiger Informationen wird es gelingen eine sichere Patientenversorgung über die Sektorengrenzen hin zu ermöglichen.

Durchführung von Risikoanalysen

Grob skizziert müssen 3 Aspekte im Rahmen einer zielgerichteten Risikoanalyse beachtet werden:

• Festlegung der Analysemethode vorab, um u.a. auch Wiederholungen zu erlauben
• Spezifische Fragestellungen definieren, je nach Risikoprofil und eigenen Erfahrungswerten
• Objektive Durchführung und Dokumentation der Risikoanalyse

Der Erfolg einer effektiven und effizienten Risikoanalyse liegt in der Auswahl der richtigen Methode und in ihrer bedarfsadaptierten Strukturierung. Zur Durchführung von Risikoanalysen können verschiedene Werkzeuge, wie z. B. Risiko-Audits, die Auswertung von Schadensstatistiken oder Schadenfallbesprechungen verwendet werden. Wichtig ist, dass die Methoden transparent nach klaren Kriterien ausgewählt werden. Darin liegt für niedergelassene Kolleginnen und Kollegen die größte Herausforderung, da nicht immer vorausgesetzt werden kann, dass sie über das methodische Know How sowie die notwendige Erfahrung bezüglich dieser Verfahren verfügen. Hier bietet es sich an, sich beraten und anleiten zu lassen, umso ohne großes Experimentieren schnell zum gewünschten Ziel zu kommen. Mit Erlernen des methodischen Wissens und Sammeln praktischer Erfahrung gehen die Aufgaben in die Verantwortung der Praxisleitungen über.

4 Hauptrisikobereiche in Arztpraxen

Es lassen sich 4 Hauptrisikobereiche identifizieren, die es primär anzugehen gilt:

• Diagnosefehler
• Hygienemängel
• Ärztliche Dokumentationsmängel
• Medikationsfehler

Die Wahrscheinlichkeit eines Diagnosefehlers im ambulanten Setting ist im Vergleich zu Kliniken relativ hoch. Es ist naheliegend, dass aufgrund der begrenzten apparativen Diagnostik und Personalausstattung eine höhere Fehlerquote zu erwarten ist. Hier gilt es, ein sinnvolles und vertretbares Maß an Sicherheit anzustreben. Wichtig ist es, selbst unter Zeitdruck stets sensibel für mögliche vitale Bedrohungen und Komplikationen zu bleiben und Risikoeinschätzungen durchzuführen. Bereits die kurzfristige Wiedereinbestellung und Nachkontrolle von Patienten mit unklaren Befunden und höherem Risikopotential kann neue wertvolle Informationen liefern. Ein nachhaltiges Risikomanagement verlangt einen wirtschaftlich sinnvollen Einsatz der verfügbaren Ressourcen. Dementsprechend kann nicht bei jedem Kopfschmerz eine CT des Schädels oder bei jedem Rückenschmerz eine MRT der Wirbelsäule erfolgen. Es besteht ansonsten die Gefahr einer Defensiv- bzw. Sicherheitsmedizin mit unnötigen, teils selbst gefährlichen, da invasiven diagnostischen Absicherungsmaßnahmen.
Fachgerechte Hygienemaßnahmen spielen insbesondere bei der Punktion von Gelenken und Spinalkanal oder bei immunsupprimierten Patienten eine wichtige Rolle. Auch wenn diesbezüglich vergleichbare, valide Daten fehlen, so weist vieles darauf hin, dass es noch deutliche Unterschiede in der korrekten Umsetzung der vom Robert-Koch-Institut und den Fachgesellschaften vorgegebenen Leit- und Richtlinien gibt.
Die ärztliche Dokumentation ist das dritte Feld, in welchem Verbesserungsbedarf besteht. Die ärztliche Dokumentation dient nicht nur als Beleg für die Leistungserbringung, sondern schützt den Arzt/Ärztin vor ungerechtfertigten Vorwürfen von Behandlungsfehlern. Im Zeitalter der Vernetzung könnten und sollten diese Informationen den Kollegen anderer Versorgungseinheiten schnell zugänglich gemacht werden, sodass der aktuell Behandelnde sich sofort ein umfassendes und vor allem aktuelles Bild machen kann (siehe eArztbrief). Dies dient der diagnostischen Genauigkeit, spart Ressourcen und erhöht somit die Patientensicherheit bzw. Versorgungsqualität.
Medikationsfehler sind ein weiteres wichtiges Betätigungsfeld für das klinische Risikomanagement. Eine aktuelle Studie der WHO hat ergeben, dass bis zu 10% der Krankenhauseinweisungen sich auf Medikationsfehlern zurückführen lassen. Davon wird etwa ein Fünftel durch grundsätzlich vermeidbare Medikationsfehler verursacht. Niedergelassene Ärzte können und müssen hier als Kontrolleur der gesamten Patientenmedikation fungieren. So sollten in regelmäßigen Abständen Plausibilitätsüberprüfungen erfolgen und kritisch bestehende Dauermedikationen hinterfragt werden. Die seit 1. Oktober 2016 rechtlich verbindliche Einführung eines bundeseinheitlichen Medikationsplans ist hier ein erster Schritt in die richtige Richtung, um Transparenz und Übersichtlichkeit zu erreichen. Inwieweit damit Medikationsfehler signifikant verringert werden können, wird die Zukunft zeigen.

Fazit:

Die Implementierung sowie kontinuierliche Optimierung eines klinischen Risikomanagement in Arztpraxen ist weder das Einfordern von etwas Unmöglichem noch unmittelbar mit hohen Investitionskosten verbunden. Vielmehr wird es zunehmend wichtiger, sich bewusst mit Patientenrisiken zu beschäftigen, um Komplikationen und Behandlungsfehler soweit als möglich zu reduzieren. Ein strukturierter systematischer Ansatz erleichtert hierbei die Zielerreichung und verringert zudem langfristig den Kostenaufwand.

Gerne unterstützen wir Sie bei Ihrer Risikoanalyse. Kontaktieren Sie uns unter Email: ae@euteneier-consulting.de

„Organisationales Lernen“ ist der Zwillingsbegriff des „Changemanagement“.

Veränderungen in Organisation können nur durch Lernprozesse erreicht werden.
Voraussetzung hierfür ist ein Lerner freundliches Umfeld, welches erlaubt Dinge in Frage zu stellen und Neues auszuprobieren. Ein gelebtes Risikomanagement setzt eine lernende Organisation als conditio sine qua non voraus, die sich stets den aktuellen medizinischen und organisatorischen Herausforderungen stellt. Dieses Ziel erreicht ein Krankenhaus am besten durch ein organisationales Wissensmanagement.

Wissensmanagement kann grob in 4 Aufgabenbereiche unterteilt werden:

• Generierung von Wissen
• Wissensdarstellung, Archivierung, Verwaltung und Kontrolle
• Wissensverteilung, Dokumentation von Lernaktivitäten
• Schaffen eines Lerner freundlichen Umfelds

James Reason, Professor für Psychologie an der Universität von Manchester UK, ist weltweit einer der führenden Risikoforscher. Er argumentiert, dass nur eine „informierte Kultur“ die Voraussetzung für eine gelebte Sicherheitskultur erfüllt. „In einer informierten Kultur haben die Menschen, die das System leiten und betreiben, aktuelle Informationen über die menschlichen, technischen, organisatorischen und umweltbezogenen Faktoren, die über die Sicherheit des Systems als Ganzes bestimmen“.

Patientensicherheit kann gelernt werden

Führungskräfte aller Fach- und Funktionsabteilungen sind verantwortlich in gemeinsamer Anstrengung ein klinikweites Wissensmanagement und damit die Voraussetzung für eine informierte Kultur zu schaffen. Nur so kann das individuelle Wissenskapital der Mitarbeiter zum entscheidenden Produktionsfaktor und Garant für hohe Patientensicherheit werden.
Neben einem geeigneten Lernumfeld muss die Motivation der Mitarbeiter auf individueller Ebene gefördert werden. Denn Erwachsenenlernen ist im Wesentlichen auf Ergebnisorientierung und Selbstwirksamkeit ausgerichtet. Erwachsene lernen adaptiv („on demand“), wenn sie das neue Wissen brauchen.

Grundvoraussetzung jeglichen individuellen Lernens ist die Selbstlernkompetenz, die sich zusammensetzt aus:

• Selbstmotivation als Basis für den Wissenserwerb
• Reflexivität, d.h. den Transfer theoretischen Wissens in praktisches Handeln zu vollziehen
• Lernmethodenkompetenz, d.h. den Umgang mit verschiedenen Lernmethoden wie z.B. eLearning, Simulationen, CRM-Trainings ebenso wie das Lesen von Studien und Leitlinien zu beherrschen

Curricula für Patientensicherheit

Führungskräfte aller Fach- und Funktionsabteilungen sind verantwortlich in gemeinsamer Anstrengung ein klinikweites Wissensmanagement und damit die Voraussetzung für eine informierte Kultur zu schaffen. Nur so kann das individuelle Wissenskapital der Mitarbeiter zum entscheidenden Produktionsfaktor und Garant für hohe Patientensicherheit werden.
Neben einem geeigneten Lernumfeld muss die Motivation der Mitarbeiter auf individueller Ebene gefördert werden. Denn Erwachsenenlernen ist im Wesentlichen auf Ergebnisorientierung und Selbstwirksamkeit ausgerichtet. Erwachsene lernen adaptiv („on demand“), wenn sie das neue Wissen brauchen.Weltweit gibt es Bestrebungen, das abstrakte Ziel „Patientensicherheit“ in curriculare Lerneinheiten zu übertragen. Als vorbildlich und detailliert ausgearbeitet kann das WHO Curriculum genannt werden, welches einen Orientierungsrahmen liefert. Um nachhaltig Patientensicherheit zu erhöhen, muss sich jedoch die Sicherheitskultur als Ganzes verbessern. Während theoretisches Wissen und handwerkliche Fertigkeiten anhand etablierter Schulungsmethoden geschult werden kann, ist es für den langfristigen Erfolg besonders wichtig die Haltung und Einstellung der Mitarbeiter maßgeblich zu beeinflussen, die sich vornehmlich in der korrekten Durchführung bzw. Einhaltung von Sicherheitsstandards widerspiegelt. Diese nur schwer messbaren Einstellungen und Haltungen reflektieren im Positiven wie im negativen Sinne die Sicherheitskultur. Langfristiges Ziel von Schulungsmaßnahmen in Krankenhäusern muss es primär sein eine hohe Sicherheitskultur zu erreichen.

Die Akademie für klinisches Risikomanagement bietet seit 3 Jahren hierzu eine praxisgerechte und interaktive Ausbildung an. Weitere Informationen zur Ausbildung erhalten Sie unter www.euteneier-consulting.de/akademie.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (www.g-ba.de) hat im Januar 2014 allen nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern die Auflage erteilt ein Risikomanagement einzurichten.

Dabei soll besonderer Wert auf drei Aspekte gelegt werden:

• Einrichtung eines einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystems CIRS
• Der Betrieb eines patientenorientierten Beschwerdemanagements
• Das Betreiben des klinischen Risikomanagements ist Führungsaufgabe

Im Zuge der vielfältigen Bemühungen der Krankenhäuser ein klinisches Risikomanagement zu implementieren bzw. dieses zu optimieren, werden Fragen zur Professionalisierung der mit dieser Aufgabe betrauten Mitarbeiter, hin zu einem klinischen Risikomanager, immer aktueller.
Um einen hohen Sicherheitskultur-Standard zu erzielen und zu erhalten, bedarf es entsprechender „Kümmerer auf Mitarbeiterebene“ und „Advokaten auf Leitungsebene“, die sich mit Kommittment und Expertise für die Sache einsetzen. Dabei stellt sich nun die Frage wer und in welchem Umfang eine entsprechende Ausbildung erhalten soll.

Dr. Robert M. Wachter im Interview mit Dr. Gregg S. Meyer, Juni 2016

Dr. Robert Wachter, ein bekannter Advokat und Vordenker in Fragen der Patientensicherheit, frägt in einem Interview von Juni 2016 Dr. Gregg Meyer, Chief Clinical Officer von Partners Healthcare System (Massachusetts General and Brigham and Women's Hospitals), ob es nicht auf der Hand läge, Zertifizierungen in Patientensicherheit für alle Mitarbeiter durchzuführen.

Dr. Meyer´s Antwort wies jedoch darauf hin, dass eine Zertifizierung aller Mitarbeiter lediglich dazu führe, dass keiner ein wirklicher Experte sein wird. „… wenn jeder behauptet er sei Experte in Patientensicherheitsfragen, ist in Wahrheit keiner mehr einer“. Was es vielmehr benötige „ist eine kleine Gruppe an Leuten, die sich der Aufgabe vollumfänglich widmen.“ Das zweite Argument von Dr. Meyer ist, dass es „einer gewissen Hingabe benötigt, um diese Expertise zu erwerben. Denn selbst im Rückblick auf die letzten 20 bis 25 Jahren hat sich gezeigt, dass wir erst begonnen haben das Feld zu beschreiben. Dabei wurden Experten aus vielen Bereichen, wie der Ingenieurwissenschaft, den Human Factors und der Psychologie, zu Rate gezogen“.
Dr. Meyer führt weiter aus, dass wir uns „natürlich wünschen, dass jeder Mitarbeiter ein Basisverständnis für Patientensicherheit entwickelt. Aber dazu ergänzend brauchen wir eine kleine Gruppe an Experten, welche in der Tiefe diese Wissenschaft verstehen und auch anwenden können. Hier kommt die Zertifizierung ins Spiel.“

„Die wahre Herausforderung besteht darin, die Erkenntnisse aus der Sicherheitsforschung, wie sie James Reason, Charles Vincent und Karl Weick herausgearbeitet haben, in der realen Welt umzusetzen“.

Dr. Meyer bringt hier die Kernaufgabe des klinischen Risikomanagers auf den Punkt. Demzufolge ist es entscheidend, dass der klinische Risikomanager nicht nur die theoretisch-wissenschaftliche Basis der Sicherheitsforschung kennt, sondern dieses Wissen auch in die prozessorientierte Welt der Patientenversorgung übertragen und anwenden kann. Hierfür sind prinzipielle Managementkompetenzen sowie Changemanagement-Kenntnisse notwendig. Auch benötigt es ein differenziertes Verständnis von IT-Technologien, da diese immer häufiger in die Prozesse der Patientenversorgung eingreifen und diese unterstützen jedoch wiederum eigene, spezifische Risiken mit sich bringen.

Auf was es letztendlich hinausläuft ist, eine Veränderung der Sicherheitskultur an sich zu erreichen. Hierin stimmen alle Sicherheitsforscher überein, dass es vermutlich wesentlich effektiver ist, die Sicherheitskultur langfristig positiv zu beeinflussen, um so quasi über Selbstregulierungsmechanismen, Patienten- und Mitarbeiterrisiken zu reduzieren und damit die Patientensicherheit zu erhöhen. Adressiert ein Risikomanagers Fragen bezüglich einer positiven Beeinflussung der Sicherheitskultur, werden neben prozessoralen Abläufen auch Themen der interpersonellen Zusammenarbeit eine prominente Rolle spielen. Sicherere Kommunikation und Konfliktlösungskompetenzen spielen eine wichtige Rolle. Auch solche Aspekte muss ein Risikomanager im Blick haben.

Die Personen-Zertifizierung spielt bei der Professionalisierung des klinischen Risikomanagements eine wesentliche Rolle, ebenso wie Ausbildungseinrichtungen, z. B. Krankenpflegeschulen und Universitäten, es dadurch tun, indem sie vermehrt das Thema Patientensicherheit in ihre Curricula integrieren und somit in den Fokus rücken.

Insofern werden Patienten und Mitarbeiter des Gesundheitswesens gleichermaßen von einer Professionalisierung des klinischen Risikomanagements profitieren.

ISO 9001 (2015) – Auswirkungen auf das Qualitätsmanagement und Risikomanagement

Die neue ISO 9001 (2015) ist veröffentlicht und wird ab 2018 nach einer Übergangsphase von 3 Jahren zum ersten Mal verbindlich zertifiziert. Die International Organization for Standardization hat nunmehr auch das Topic risikobasiertes Denken (im unternehmerischen Kontext) in den Fokus gerückt. Dabei werden Risiken stets auch als möglichen Chancen gesehen.

Die ISO 9001 greift den allgemein spürbaren Trend in der Wirtschaft auf, risikobasiertes Denken in alle Prozesse, von der Planung, Durchführung, Evaluation und Korrektur, gemäß dem PDCA-Zyklus, zu integrieren. Dabei kann die neue ISO 9001 (2015) dahingehend interpretiert werden, dass es sich dabei um eine Erweiterung des bestehenden Qualitätsmanagement-Systems handelt, und nicht um ein eigenständiges neues Risikomanagement-System. Hier verweist die ISO 9001(2015) bewusst auf die bereits bestehende ISO 31000 (2009), die sich laut OECD quasi als Weltstandard für Risikomanagement-Systeme etabliert hat.

Die wichtigsten Neuerungen zum risikobasierten Denken befinden sich in den Abschnitten 4, 5 und 6. In Abschnitt 4 wird darauf verwiesen, dass „Die Organisation verpflichtet ist ihre QMS-Prozesse zu definieren und ihre Risiken und Chancen zu benennen. In Abschnitt 5 wird die Führung in die Pflicht genommen, analog der Forderung des gemeinsamen Bundesausschuss, "ein Bewusstsein zu schaffen für risikobasiertes Denken (Promote awareness of risk-based thinking) und Risiken und Chancen zu bestimmen, die Einfluss auf die Produkt/Dienstleistung-Konformität haben (Determine and address risks and opportunities that can affect product /service conformity). In Abschnitt 6 schließlich werden diese neuen Aspekte mit dem Qualitätsmanagement verbunden, indem die Organisation in die Pflicht genommen wird, Risiken und Chancen in Verbindung mit der QMS-Performance zu identifizieren und adäquate Maßnahmen zu ergreifen, um diese zu adressieren (the organization is required to identify risks and opportunities related to QMS performance and take appropriate actions to address them).

Inwieweit sich die neuen ISO 9001 (2015) - Vorgaben in praktische Maßnahmen und adaptierte Prozesse übersetzen lassen, wird sich noch zeigen. Jedenfalls erscheint es nur sinnvoll und konsequent, das Thema Chancen und Risiken in den unternehmerischen Gesamtprozess des Qualitätsmanagements zu integrieren.

Diese erweiterte Denkweise in den klinischen Alltag zu integrieren, stellt eine große Herausforderung dar, da bei aller Beliebtheit und Verbreitung des ISO 9001-Standards der Transfer in die bestehenden Prozesse der Patientenversorgung stets einer konzertierten und wohlüberlegten Herangehensweise bedarf, um so das größtmögliche Potenzial aus der neuen ISO 9001 (2015) heraus zu holen.